【月報選讀】出院不是終點，是另一段照護的起點，小恩的出院之路：從醫院到社區的接力賽
Key Takeaways
- 小恩是一位72歲的精神疾病患者，面臨家庭照顧困難和生活支持不足的挑戰。
- 出院準備需考慮持續照顧，協調長照、社政及地方資源，並面對家庭對於介入服務的抗拒。
- 出院後，小恩的健康狀況惡化，需迅速啟動醫療評估並提供居家服務和資源協調。
- 醫院、長照及社區關懷員的跨專業合作，形成照顧的支持網絡，提升小恩的復原機會。
- 出院標誌著照護的新起點，不應是支持的終結，而是持續照護和社區支持的開始。
72歲的小恩，未婚、無子女，長期由弟弟扶養。年輕時曾任電台播音員、車掌、會計，40多歲後逐漸無法維持穩定就業。近年因精神疾病出現幻聽、妄想、混亂行為及自我照顧能力下降，並曾有自殺、不進食等高風險行為。長期住院治療，精神症狀雖趨穩定，卻伴隨身體功能退化，照顧需求增加，家庭照顧能力相當有限。
2026年6月，小恩自慢性病房出院。這次出院準備，不只是「把病人送回家」，更要思考：回家後誰來照顧？吃飯、服藥怎麼辦？若跌倒或精神症狀惡化，誰能及時發現？如何避免再次進入「精神科旋轉門」(住院循環)？
因此，出院準備從院內延伸至社區，串聯長照、心防所、社政及地方資源。出院前，小恩接受長照評估，CMS(長照需要等級)達第6級，團隊依需求規劃居家服務；然而，資源並非轉介就會使用，由於案弟對長照介入有所保留，認為案姐罹病是個人業障所致，因此對部分服務選擇拒絕。這也讓團隊意識：真正的困難並非沒有資源，而是如何讓家庭願意接受協助。
出院後不久，社區關懷員家訪發現小恩身體濕冷、癱軟於地，立即啟動醫療評估；後續又發現她未規則服藥，幻聽、妄想再度出現，並伴隨下肢無力、活動受限。出院準備個管師隨即與心防所社區關懷員、長照督導共同家訪，了解居家環境與照顧狀況，協調居家照顧、送餐、接送、輔具及無障礙等資源。
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後續追蹤中，小恩曾因移位不慎造成右下肢撕裂傷，三餐甚至以水果為主；公費安置也因候床排序無法立即銜接。團隊採取「一邊等待、一邊補強」，由長照持續提供居家服務，社區關懷員訪視，並連結社政、村里長及縣府社工，共同尋求後續安置可能。
這段歷程，跨專業合作成為重要力量。醫院守住醫療安全，出院準備個管師扮演醫院與社區橋梁；長照負責照顧資源配置，社區關懷員掌握實際生活狀況，社政則協助家庭與安置問題，共同將「醫療問題」轉化為「社區照顧計畫」。
出院不是照護的終點，而是另一段照護的起點。小恩的故事讓我們看見，精神科出院並非一紙轉介單，也不是出院當天才開始，而是在病人離開醫院後，依然有人接得住。
小恩的復原或許不會一路順利，我們所能做的，是讓她離開醫院後，仍能在熟悉的社區獲得支持，也讓家庭在有限的能力下，不必獨自承擔照顧的重量。
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局版臺誌字第4441 號
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